Field is required!
Field is required!
Field is required!
Field is required!
Field is required!
1. Ati locuit/vizitat in ultima luna zone/tari in care se aflau persoane suferind din cauza infectiei cu COVID-19?
Field is required!
2. Ati intrat in contact direct cu persoane care, in ultima luna au locuit/vizitat zone/tari in care se aflau persoane suferind de COVID-19?
Field is required!
3. Ati intrat in contact in ultima luna zile cu pacienti diagnosticati cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie COVID-19?
Field is required!
4. Ati fost spitalizat in ultimele 30 zile?
Field is required!
5. Aveti in istoricul medical diagnosticul de neoplasm/tratament cu citostatice sau alte afectiuni medicale care duc la scaderea imunitatii?
Field is required!
6. Ati prezentat unul sau mai multe din urmatoarele simptome in ultimele 30 zile?
Febra
Field is required!
Tuse
Field is required!
Durere de cap
Field is required!
Dificultati de respiratie
Field is required!
Dificultatea de a inghiti
Field is required!
Oboseala instalata fara explicatie
Field is required!
7. Vi s-a recomandat sa stati izolat/a la domiciliu in ultimele 14 zile ?
Field is required!
8. Ati fost diagnosticat POZITIV cu infectie COVID 19 sau ati fost declarat VINDECAT de COVID19?
Field is required!
Consimtamant
Prin prezenta imi dau consimtamantul, in conformitate cu Regulamentul(UE) 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului din 27.04.2016, privind protectia datelor personale fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu character personal si privind libera circulatie a acestora.
Subsemnatul /subsemnata declar pe propria raspundere ca datele si informatiile furnizate personalului medical sunt reale si corecte.
Semnatura (Pacient sau apartinator)
Desenati cu degetul sau cu mouse-ul semnatura

Va rugam semnati