Field is required!
Field is required!

Evaluare epidemiologica

Ati intrat in contact cu un pacient diagnosticat pozitiv cu Covid-19 in ultimele 14 zile?
Field is required!
Ati fost infectat cu Sars Cov2 in ultima luna?
Field is required!
Daca DA, cand?
Daca ati raspuns cu DA la intrebarea anterioara (opțional)
Field is required!
Ati calatorit in ultimele 14 zile in tari cu risc epidemiologic?
Field is required!
V-ati vaccinat impotriva Covid-19?
Field is required!
Daca DA, cand?
Data vaccinarii (opțional)
Field is required!

Date clinice

Aveți febra peste 37,5 grade Celsius?
Field is required!
Tusiti?
Field is required!
Acuzati dureri in gat?
Field is required!
Aveti rinoree?
Field is required!
Aveti conjunctivita sau ochi care lacrimeaza?
Field is required!
Aveti probleme respiratorii?
Field is required!
Suferiti de miagii difuze? (dureri musculare)
Field is required!
Percepeti slab sau deloc mirosul si/sau gustul?
Field is required!
Consimtamant
Prin prezenta imi dau consimtamantul, in conformitate cu Regulamentul(UE) 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului din 27.04.2016, privind protectia datelor personale fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu character personal si privind libera circulatie a acestora.
Subsemnatul /subsemnata declar pe propria raspundere ca datele si informatiile furnizate personalului medical sunt reale si corecte.
Field is required!
Semnatura (Pacient sau apartinator)
Desenati cu degetul sau cu mouse-ul semnatura

Va rugam semnati
Trimite